下記の依頼書フォームに、それぞれの項目を入力して、
一番下にある【送信】ボタンを押してください。
この依頼書フォーム入力により当事務所に車庫証明
および自動車登録の申請依頼をしたことになります。
申請の依頼をされた後、当事務所のスタッフが内容を確認して、
確認のメールを送信します。
「下記保管場所の位置に申請に係る自動車の保管場所を確保しています」ので、行政書士重森憲司を代理人(行政手続法も含む)と定め、右記依頼内容に記載される交付申請・自動車の検査・登録申請・車庫証明手続・復代理人選任に関する一切の権限を委任します。下記申請及び下取車手続等に必要な印影使用を承諾したことを証明致します。




住所証明 要 不要
添付書類 住民票 外国人登録証明 法人登記簿(抄本・謄本) 営業(業態)証明
NTT 印鑑証明 資産証明(名寄含む)
申請書・委任状取付
承諾書の取付
@登録予定日 月 
A

頼者
電話番号 市外局番から半角入力で
FAX 市外局番から半角入力で
メールアドレス 半角入力で
郵便番号 半角入力で
ご住所  
アパート・マンション名、部屋番号
氏 名  
法人用
社名・担当者名
社名 担当者名
B








電話番号 市外局番から半角入力で
FAX 市外局番から半角入力で
メールアドレス 半角入力で
郵便番号 半角入力で
ご住所  
アパート・マンション名、部屋番号
氏 名 フリガナ 漢字
生年月日 大正 昭和 平成 月 
C
使





申請者住所同じ その他 ※その他の場合は下記を入力してください。
郵便番号 半角入力で
住 所  
電話番号 市外局番から半角入力で
FAX 市外局番から半角入力で
D





位置
 
 
使用本拠地に同じ(自宅・居所・営業所名) その他
※その他の場合は下記を入力してください。
住 所  
駐車場名
指定番号
E







申請者と同じ(自己単独) 共有 その他 
※共有・その他の場合は下記を入力してください。
住 所  
氏 名 フリガナ 漢字
電話番号 市外局番から半角入力で
住 所  
氏 名 フリガナ 漢字
電話番号 市外局番から半角入力で
住 所
氏 名 フリガナ 漢字
電話番号 市外局番から半角入力で
F



種 別 新車 増車 代替・廃車
下取車(廃車)があるときは@、Aを必ず添付して下さい。
(無添付の場合は、登録証明書〔有料〕を取ります。)
@ステッカー通知書副本 有 
A車検証コピー 有 
登録番号
車台番号
G

普通自動車 軽自動車
車 名
登録番号
型 式
車台番号
新車 中古車  判定予定日月 
車の大きさ @長さcm A幅cm B高さcm
H






お届け先 当事務所留置き 依頼者本人に返送 依頼者以外の場所に返送
代行センターにお届け
依頼者の本社にお届け
住所 
社名 担当者名
その他の場所にお届け
住所 
社名 担当者名
電話番号 半角入力 FAX 半角入力
お届け方法 普通郵便 速達郵便 宅急便 ※時間帯指定する場合は時間を入力
Iその他連絡事項
 

入力内容をご確認の上、「送信する」のボタンを押して下さい。


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